Cum se administrează anestezia generală

Consult. Asigurați-vă că acestea sunt efectuate toate consultările necesare (de exemplu, pacienții cu diabet zaharat ar putea avea nevoie de o consultare endocrinologice, în timp ce cei cu miastenia gravis va avea nevoie de un consult neurologic). Mai jos sunt descrise câteva situații în care ar putea fi adecvate unei consultări formale sau informale: infarct miocardic recent, funcționare redusă a ventriculului stâng (fracția de ejecție redusă), hipertensiune pulmonară și tulburări metabolice cum ar fi hiperpotasemie severă, hipertensiune severă necontrolată, stenoza mitrală sau aortic, feocromocitom, pacienți cu coagulopatii, gestionarea zonelor cu presupusa intubație dificilă.

Evaluarea intubatiei. Evaluați căile respiratorii ale pacientului utilizând sistemul Mallampati și examinați orofaringe. De asemenea, luați în considerare și alte criterii (gradul de deschidere a gurii, flexia și extensia capului, dimensiunea maxilarului, "spațiul mandibular"). Observați dacă lipsiți, dinții falși sau încapsulați. Spuneți pacientului cu dinți săraci că intubația prezintă riscul de înțepare sau slăbire a dinților. Determinați dacă sunt necesare tehnici speciale de gestionare a respirației (cum ar fi utilizarea laringoscopului video Glidescope, laringoscopul Bullard sau intubarea trezită cu un bronhoscop cu fibră optică).

Consimțământul. Asigurați-vă că obțineți consimțământul pentru operație și că a fost semnat și datat corect. Pacienții care nu sunt în măsură să dea un consimțământ periodic necesită o atenție deosebită: pacienți coma, copii, pacienți psihiatrici etc. Unele facilități necesită autorizații separate pentru anestezie și transfuzii de sânge. Fundamental pentru un consens corect este că pacientul înțelege alternativele pe care le are la dispoziție și riscurile și beneficiile respective. Nu este suficient ca pacientul să fi semnat cu succes toate documentele prezentate în fața lui.

Prepararea produselor din sânge. Asigurați-vă că aveți toate produsele necesare din sânge (celule roșii concentrate, trombocite, plasmă stocate, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat - în funcție de condițiile clinice). În cele mai multe proceduri chirurgicale minore, sângele extras este disponibil "grup și screening" - determinarea grupului ABO și Rh și screening-ul pentru anticorpi care ar putea face compatibilitatea dificilă. Administrarea de produse din sânge: frecvent în timpul unei intervenții chirurgicale există un anumit număr de unități de sânge disponibile (celule de obicei ambalate) testate în mod specific pentru pacient și imediat accesibil (de exemplu, 4 unități de concentrate de celule roșii din sânge pentru pacientii cu by-pass cardiac în frigider din camera de operare).

Prevenirea aportului. Asigurați-vă că pacientul se află în starea NPO ("nil cu os" - Expresia latină care înseamnă "nimic prin gura"), Adică să se asigure că pacientul are stomacul gol, pentru o perioadă de timp adecvată (de inducție în caz contrar poate fi necesară în succesiune rapidă, intubatia treaz sau anestezia locală sau regională pentru a reduce riscul de regurgitare și aspirație). Farmacologică înseamnă reducerea volumului și / sau aciditatea gastrică poate fi adecvată preoperator, de exemplu un antiacid oral fără prezența particulelor în soluție (30 ml per os de 0,3 molar citrat de sodiu înainte de inducție anestezie) sau agenți cum ar fi cimetidina, ranitidina sau famotidina (Pepcid).

Identificați nevoile de monitorizare de rutină. Toți pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală sunt monitorizate în mod curent în următoarele moduri: măsurarea tensiunii arteriale noninvaziv (manual sau automat), monitorizează presiunea căilor respiratorii și alarma de deconectare, electrocardiogramă, stimulatori nervului, pulsoximetrul, urometro (în cazul în care pacientul este pune un cateter Foley), monitor gaz respirator (inclusiv analizor de oxigen și capnogram), măsurarea temperaturii corpului. In plus, ele sunt spirometrie recomandabile (volum volum mareelor ​​/ minut) și analizatori de agenți anestezici (isofluran%,% de oxid de azot, etc.). Temperatura corpului poate fi măsurată în axilă, în nazofaringe, esofag sau rect.

Identificați nevoile speciale de monitorizare. PVC = presiunea venoasă centrală - AP = artera pulmonară. Determinați dacă sunt necesare monitoare speciale (pentru linia arterială, linia PVC, linia AP etc.). Liniile arteriale permit monitorizarea tensiunii arteriale prin pulsare, monitorizarea gazelor sanguine arteriale și accesul ușor la sânge pentru examinări. Linia PVC este utilă pentru evaluarea presiunii de umplere a camerelor cardiace drepte. Liniile AP sunt utile atunci când se măsoară ieșirea cardiacă sau când nu se așteaptă ca datele de presiune cardiacă din dreapta să reflecte ceea ce se întâmplă în partea dreaptă. Dimensiunile catetere pentru AP: (1) din PVC sub forma de Onda (2) în formă de AP Onda (3) presiunea presiunii din artera pulmonară pană (PCWP, "presiunea pulmonară capilară pulmonară") - (4) ieșirea cardiacă - (5) rezistența părții drepte (RVP - rezistența vasculară pulmonară) - (6) rezistența stângii (RSV - rezistența sistemului vascular) - temperatura AP. Uneori, studiile privind potențialele evocate sunt utile pentru monitorizarea creierului și măduvei spinării în timpul procedurilor neurochirurgice și ortopedice.

Premedicație anestezică. Comandați sedare preoperatorie, agenți de uscare, antiacide, H2 blocante sau alte medicamente, după caz. EXEMPLE DE premedicații COMANDĂ: preoperator sedare - Diazepam 10 mg per os, cu o gură de apă 90 de minute înainte de dell`operazione- Midazolam 1 mg intravenos pe zona afectată dacă sunt solicitate de pacient-Morfină 10 mg / 2,5 mg per Trilaphon via intramuscular cu o oră înainte de operație (mai greu). Desicant (de exemplu, înainte de intubare în starea de veghe) - Glicopirolat 0,4 mg intramuscular cu o oră înainte de operație. Pentru a reduce aciditatea gastrică (de exemplu, pacienții cu risc de aspirație) - Ranitidina 150 mg per os seara inainte de operatie si din nou la profilaxia cardiaca morning- (de exemplu, stenoza mitrală) - antibiotice, cum ar fi protocolul AHA ("American Heart Association").

Acces intravenos. Pregătiți accesul pentru picurare de dimensiuni adecvate pe mână sau pe antebraț (sub anestezie locală pentru picurare de dimensiuni mai mari). În cele mai multe cazuri, cateterul intravenos cu calibru 20, 18 sau 16 este conectat la o pungă cu soluție salină obișnuită (0,9%) sau Ringer lactat. Ecartamentul 14 este adesea folosit în cazurile de chirurgie cardiacă și în cele mai delicate sau atunci când este temut că pacientul este hipovolemic. În anumite circumstanțe (traume, de exemplu), veți avea nevoie de mai mult decât un lichid picături sau mai calde pentru a evita hipotermia. În alte cazuri, accesul intravenos va avea loc printr-o linie centrală, cum ar fi cea situată în vena jugulară internă, o venă jugulară externă sau o vena subclaviană.

Pregătirea echipamentului. VERIFICAREA Anestezia (NUMAI ESENȚIAlE - VEZI LISTA DE CONTROL COMPLET): presiunea de linie pentru debitmetru de oxigen pentru oxigen, presiunea azotos debitmetrul linie de oxid de azot, un control al buteliei de oxigen, de control scurgeri, control vaporizator, control al ventilației. ECHIPAMENT DE CONTROL PENTRU SISTEM RESPIRATOR: aspirare, oxigen, laringoscop, tub endotraheal, stiletul (în tubul endotraheal).

Prepararea medicamentelor. Pregătiți substanțele anestezice în seringile etichetate. Exemple: tiopental, propofol, fentanil, midazolam, succinilcolină, rocuroniu. Nu toate aceste medicamente vor fi utilizate în aceeași intervenție (de exemplu, de obicei este necesar doar un agent de inducție).

Pregătiți medicamente de urgență pentru intervenții chirurgicale: atropină, efedrină, fenilefrină, nitroglicerină, esmolol. În cazurile cu risc scăzut, este probabil că nu aveți nevoie de aceste medicamente pentru a fi gata imediat. Dacă situația este la un risc ridicat, pot fi necesare și dopamine, adrenaline, noradrenalină și alți agenți.

Conectați monitoarele la pacient. Înainte de a inducerii anesteziei generale, trebuie să vă conectați electrocardiogramă, manșeta pentru tensiunea arterială și pulsoximetru și să ia semnele vitale de bază. IV trebuie rechetat înainte de administrarea substanțelor pentru inducerea anesteziei. După inducție este necesară și intubație pentru a conecta capnograph, adică monitorul care detectează presiunea tractului respirator, monitorul determină că intensitatea blocului neuromuscular și sonda pentru temperatura. Pot fi necesare și monitoare speciale (PVC, linia arterială, potențiale evocate, doppler precordial).

Acesta furnizează medicamente de pre-inducere. Acesta poate fi administrat rocuronium între 3 și 5 mg intravenos pentru a preveni fasciculații (cu mialgii consecutivă) cauzate de succinilcolina (depolarizarea miorelaxant cu acțiune rapidă administrată prin injecție intravenoasă, care este folosit în principal pentru intubație). Pot fi administrate doze mici de midazolam (de exemplu 1-2 mg intravenos) și / sau fentanil (de exemplu 50-100 mcg intravenos) "facilita" inducție. O doză mai mare este adecvată în cazul în care se așteaptă doze mai mici de thiopental sau propofol decât de obicei (de exemplu, la pacienții cardiacă). Ar putea fi necesare "ajustări" hemodinamica pre-inducție utilizând nitroglicerină sau esmolol la pacienți hipertensivi sau cu boală coronariană.

Induceți anestezie generală. Spuneți pacientului că va adormi. Luați parametrii vitali de bază. Utilizând tiopental (de exemplu, 3-5 mg / kg), propofol (de exemplu, 2-3 mg / kg) sau alte medicamente intravenoase, veți aduce pacientul într-o stare de inconștiență (vă recomandăm să utilizați etomidate sau ketamina pentru pacienții cu hipovolemie. ia în considerare utilizarea de fentanil sau sufentanil ca agent de inducție principal pentru cazurile care au boli de inima. utilizarea de inducție inhalate cu un agent de puternic, cum ar fi sevofluranul ar putea lucra, de asemenea, dar este mult mai puțin frecvent la adulți).

Mai departe spre relaxarea musculară (după ce asigurați-vă că vă puteți pune masca de ventilație pentru pacient, în cazul în care primesc o doză blocant neuromuscular non-depolarizant, iar pacientul nu poate folosi masca de ventilație, va deveni, probabil, necesare pentru a face manevre de urgență ține pacientul în viață, cum ar fi o traheostomie). După ce ați făcut pacientul inconștient, evidențiată prin pierderea reflexului cornean, folosind un relaxant muscular depolarizant, cum ar fi succinilcolina, sau agenți de non-depolarizante, cum ar fi rocuronium sau vecuronium, paralizarea pacientului pentru a facilita intubația endotraheală . Succinilcolina este frecvent utilizat în aceste situații, datorită acțiunii sale rapide și efectele pe termen scurt, dar multi medici nu folosesc niciodată în mod regulat, din cauza efectelor secundare, unele fatale, asociate cu hiperpotasemie și de ce poate fi un declanșator pentru hipertermie malign la subiecții sensibili. Efectele substanțelor relaxantele musculare pot fi monitorizate cu stimulator nervos pentru blocarea neuromusculară) și observarea în cazul în care pacientul prezintă mișcări nedorite (acest pas nu este necesar dacă utilizați o mască facială sau laringiană sau în cazul în care pacientul este intubat în stare conștientă).

Intuba pacientul. Folosind mâna stângă prevăzută cu o mănușă, introduce laringoscopului de a vizualiza epiglotă și corzile vocale și apoi trece tubul endotraheal (TET) prin corzile vocale aducți cu mâna dreaptă. În mod normal, TET trebuie plasat la aproximativ 21 cm de buze pentru femei și la 23 cm de buze pentru bărbați. Umpleți manșeta TET la o presiune de 25 cm H2O pentru a asigura o etanșare (de obicei este suficientă circa 5 ml de aer), apoi conectați TET la circuitul de respirație al pacientului. Verificați cu stetoscopul că intrarea de aer este potrivită și verificați o citire corectă a capnogramelor (dacă utilizați masca laringiană, aceasta din urmă trebuie introdusă fără laringoscop).

Continuați cu ventilația pacientului. Deși în multe cazuri poate avea loc respirația pacientului "spontan", atunci când se administrează relaxante musculare, este necesară ventilarea mecanică pe o perioadă de timp. CONFIGURAREA NORMALĂ A VENTILAȚIEI: volum mareșal 8-10 ml / kg. Rata respiratorie 8-12 / min. 30% concentrație de oxigen. NOTĂ: luați în considerare un PCO2 cu valori de 35-40 mm Hg în cazuri normale și 28-32 mm Hg la pacienții cu presiune intracraniană crescută. Asigurați-vă că toate alarmele de ventilație (apneea, presiunea căilor respiratorii ridicate etc.) sunt activate și corect configurate.

Respectați oxigenarea. Aerul din mediu conține 21% oxigen. Un minim de 30% oxigen este administrat pacienților aflați sub anestezie (excepție: pacienții cu cancer care iau bleomicină dau doar 21% oxigen pentru a reduce posibilitatea de toxicitate a oxigenului). Pentru pacienții cu insuficiență respiratorie severă (de exemplu, cu sindrom de detresă respiratorie acută) poate fi necesar un oxigen 100% cu o presiune pozitivă la expirație (PEEP). Citirea pulsului oximetru (saturație arterială de oxigen) trebuie să fie mai mare de 95%. Diferențele în oxigenarea arterială sunt adesea cauzate de deplasarea tubului endotraheal în bronhonul drept - verificați dacă intrarea aerului este adecvată în toate aceste cazuri.

Măsurați anestezicul inhalator. Continuați cu faza de întreținere a anesteziei utilizând 70% oxid de azot (N2O), 30% oxigen și un agent puternic de inhalare, cum ar fi izofluranul (de exemplu, 1%). Folosind presiunea arterială, ritmul cardiac și alți indicatori pentru a identifica profunzimea anesteziei, reglați concentrația agentului inhalator dacă este necesar (sau creșteți agenții intravenos, cum ar fi fentanil sau propofol). Alți agenți volatili utilizați sub anestezie generală sunt sevofluranul, desfluranul sau halotanul. În unele părți ale lumii, eterul este încă folosit.

Adăugați anestezice intravenoase. Adăugați fentanil, midazolam, propofol sau alți agenți anestezici în funcție de necesități și evaluarea clinică a profunzimii anesteziei. O creștere a fentanilului (50-100 mcg) va ajuta la menținerea analgeziei. Unii medici preferă o procedură complet intravenoasă - anestezie totală intravenoasă sau TIVA (anestezie totală intravenoasă). Poate fi util la pacientii cu sensibilitate hipertermie malignă (care nu pot primi succinilcolina sau agenți inhalatori puternici, cum ar fi desflurane, sevofluran sau izofluran).

Adăugați relaxanți musculare. Relaxarea musculară este necesară pentru intervențiile chirurgicale abdominale și pentru multe alte situații clinice. Prin utilizarea unui stimulator nervos adăuga miorelaxante, dacă este necesar (se estimează nivelul de stimulare neuromusculare prin examinarea modelului de mișcări ale degetelor atunci cand nervul ulnar este stimulat electric, cu o serie de patru șocuri de înaltă tensiune distanțată de 500 milisecunde). Amintiți-vă că nu toate procedurile necesită relaxare musculară și că toți pacienții care primesc relaxanți musculari trebuie ventilați mecanic.

Controlul lichidelor. Asigurați niveluri adecvate de hematocrit, coagulare, volum intravascular și producție de urină prin administrarea adecvată a fluidelor intravenoase și a produselor din sânge. Pentru majoritatea cazurilor bine o picurare de soluție salină sau soluție Ringer până la 250 ml / h pentru a începe, apoi ajustați pentru a îndeplini următorii parametri: [1], în primele două ore înlocui orice preoperatorie deficit de lichid (de exemplu, NPO - nimic pe gură - timp de 8 ore x 125 ml lichid de întreținere pe oră = 1000 ml care trebuie transmis în primele 2 ore) - [2] Între timp, în orice moment, înlocuiți scurgeri în "spațiul al treilea" 2-10 ml / kg / oră (de exemplu, 2 pentru repararea tunelului carpian, 5 pentru colecistectomia laparoscopica, 10 pentru chirurgie intestinală) - [3] pentru a menține producția de urină peste 50 ml / h sau 0 5 până la 1,0 ml / kg / hour- [4] pentru a menține hematocritul într-un interval sigur (peste 0,24 la toate pacient la termen sau peste 0,3 la pacienții expuși riscului selectat).

Monitorizați profunzimea anesteziei. O trezire involuntară intraoperatorie în timpul intervenției chirurgicale, deși rară, este o tragedie uriașă pentru pacient și poate declanșa o tulburare de stres post-traumatic. Se poate întâmpla atunci când un vaporizator este golit din greșeală sau apar alte probleme (de exemplu, o eroare a pompei de perfuzie). Amintiți-vă că pacienții treziti la intervenție chirurgicală nu își pot raporta distresul dacă sunt paralizați cu relaxanți musculari. Folosind evaluarea clinică, asigurați-vă că pacientul este perfect inconștient. Este mai mult o artă decât o știință, dar ia în considerare controlul sistemelor autonome, cum ar fi tensiunea arterială și ritmul cardiac, precum și cantitățile de medicamente administrate. Utilizarea unui agent puternic de inhalare, cum ar fi izofluranul, este în mod special adecvată pentru asigurarea inconștienței. Monitorul BIS (Bispectral Index Monitor) este adesea recomandat pentru a monitoriza adâncimea anesteziei.

Preveniți hipotermia. Hipotermia în perioperator poate fi o problemă gravă pentru unii pacienți. De exemplu, la pacienții care au frisoane în timpul terapiei intensive după intervenție chirurgicală, se poate folosi excesiv de oxigen "pune o presiune asupra inimii" (induce ischemia miocardică la pacienții cu boală coronariană). Mențineți temperatura internă peste 35 ° C folosind lichide fierbinți, încălzitoare de aer forțat sau pur și simplu menținând încălzirea camerei. Măsurați temperatura axilară, rectală sau orofaringiană pentru a stabili nivelul hipotermiei. Controlul temperaturii ajută de asemenea la detectarea apariției unor episoade de hipertermie malignă (un sindrom cauzat de un răspuns hipermetabolic).

De urgență. Când operația se apropie de finalizare, suspend anestezice și inversează orice agenți blocanți neuromusculari (de exemplu, neostigmina 2,5-5 mg intravenos cu atropină 1,2 mg sau 0,4 mg glycopyrrolate intravenos). Neostigmină nu se administrează niciodată singur (altfel pacientul va suferi de bradicardie severă sau de stop cardiac). Utilizați un bloc neuromuscular pentru a vă asigura că orice relaxare musculară este inversată pentru totdeauna. Lăsați ventilația să se reia în mod spontan. Verificați ritmul respirator cu ochii și folosiți capnograful. Așteptați ca pacientul să revină conștient.

Detubare. Odată ce pacientul va fi treaz și să se supună poruncilor, ea suge orofaringele cu un calibru mare, îndepărtați conducta de admisie a aerului din casca TET cu o seringă de 10 ml și se extrage Tet. Puneți 100% oxigen în mască după extubație. Dacă este necesar, aceasta facilitează ocluzia și mandibulară Vezi să intervină în căile respiratorii nazale și orale sau alte cailor respiratorii, astfel încât respirația spontană este eficientă. Urmăriți respirația pacientului și pulsometrul (păstrați-l în plus față de 95%).

Transferați pacientul la TIP. Când operația este terminată și toate documentele au fost finalizate, luați suportul în camera de operare și lăsați pacientul înăuntru, fără a scoate cateterul și a deconecta monitoarele. Nu uitați rezervorul de oxigen și masca de oxigen. Monitorizați respirația pacientului cu privirea lui. Țineți degetul pe puls când mutați pacientul (în unele cazuri), dar puteți utiliza un monitor de transport pentru pacienții bolnavi sau pentru o intervenție chirurgicală majoră (de exemplu, cardiacă). Personalul medical și anestezistul care administrează camera TIPO (în cazuri complexe) fac o declarație. TYPE = terapie intensivă postoperatorie.